Honorarrückforderung der KV.

Der Brief der Kassenärztlichen Vereinigung kündigt eine Prüfung der Abrechnung an, nennt Quartale, oft mehrere, und bittet um Stellungnahme. Er wirkt technisch, fast harmlos, und wird deshalb regelmäßig unterschätzt. Dabei ist dieses Verfahren das gefährlichere der beiden vertragsärztlichen Prüfverfahren.

Der Grund liegt im Prüfgegenstand. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung fragt, ob eine erbrachte Leistung im Umfang über das Notwendige hinausging. Der Vorwurf lautet, es sei zu viel gewesen. Die Abrechnungsprüfung fragt, ob die abgerechnete Leistung überhaupt erbracht wurde, ob sie abrechenbar war und ob die Abrechnungsbestimmungen eingehalten wurden. Der Vorwurf lautet, es sei zu Unrecht abgerechnet worden. Zwischen zu viel und zu Unrecht liegt der Unterschied zwischen einer Geldforderung und einem Strafverfahren.

Hinzu kommt eine Eigenschaft des Vergütungssystems, die viele Praxen nie bewusst zur Kenntnis genommen haben: Der Honorarbescheid ergeht von vornherein unter dem Vorbehalt der Nachprüfung. Eine vollständige Prüfung sämtlicher Abrechnungen vor Erlass der Bescheide wäre nicht leistbar, weshalb die Kassenärztlichen Vereinigungen nachträglich richtigstellen dürfen. Ausgezahltes Honorar ist damit nicht endgültig verdientes Honorar, und Rücklagen für diesen Fall gehören in jede Praxisplanung. Wer hier einen Anwalt für Medizinrecht einschaltet, sollte das tun, bevor die erste Stellungnahme das Haus verlässt.

Dieser Beitrag erklärt die Abgrenzung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung, wie die Plausibilitätsprüfung mit Zeitprofilen funktioniert und was sie tatsächlich aussagt, welche Fristen für Rückforderungen gelten, wie eine Stellungnahme aufgebaut sein muss, wann Vertrauensschutz in Betracht kommt und ab welchem Punkt ein Verfahren in den strafrechtlichen Bereich kippt. Er richtet sich an Vertragsärztinnen und Vertragsärzte, Berufsausübungsgemeinschaften und Medizinische Versorgungszentren mit einem Prüfschreiben auf dem Tisch.

Die Abrechnungsprüfung nach § 106d SGB V liegt in der Hand der Kassenärztlichen Vereinigung, nicht der Prüfungsstelle. Sie prüft die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnung, dazu gehört die arztbezogene Plausibilitätsprüfung, die Einhaltung der Vorgaben zur Datenübermittlung und die Prüfung der abgerechneten Sachkosten. Führt sie zu dem Ergebnis, dass fehlerhaft abgerechnet wurde, folgt die sachlich-rechnerische Richtigstellung mit Rückforderung.

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach §§ 106 ff. SGB V liegt dagegen bei Prüfungsstelle und Beschwerdeausschuss und fragt nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Die beiden Verfahren können nebeneinander laufen, und die Plausibilitätsprüfung kann sogar Anlass geben, ein Wirtschaftlichkeitsprüfverfahren einzuleiten. Wie dieses zweite Verfahren funktioniert, haben wir gesondert zur Wirtschaftlichkeitsprüfung und zum Regress dargestellt.

Warum die Einordnung so wichtig ist, zeigt ein einfaches Beispiel. In der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist die Erläuterung des eigenen Behandlungsverhaltens der Kern der Verteidigung, weil es um Rechtfertigung geht. In der Abrechnungsprüfung kann dieselbe Erläuterung zum Eingeständnis werden, wenn sie den Eindruck erweckt, Leistungen seien pauschal oder ohne die vorgeschriebenen Voraussetzungen angesetzt worden. Wir klären deshalb in jedem Mandat zuerst, welches Verfahren tatsächlich vorliegt, bevor ein einziger Satz geschrieben wird.

Gegenstand der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung ist insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand. Dafür sind im Bewertungsmaßstab für zahlreiche Leistungen Prüfzeiten hinterlegt. Die abgerechneten Leistungen werden mit diesen Zeiten multipliziert, daraus ergibt sich ein Tages- und ein Quartalsprofil.

Die Auffälligkeitsschwelle ist klar definiert: Übersteigt die so ermittelte arbeitstägliche Zeit bei einem vollen Versorgungsauftrag an mindestens drei Tagen im Quartal zwölf Stunden oder das Quartalsprofil 780 Stunden, folgen weitere Prüfungen. Bei reduziertem Versorgungsauftrag wird anteilig gerechnet, für ermächtigte Ärzte und Einrichtungen gelten eigene Werte.

Entscheidend für die Verteidigung ist, was diese Zahlen sind und was sie nicht sind. Sie sind ein Aufgreifkriterium, kein Beweis. Die Plausibilitätsprüfung ersetzt nach den maßgeblichen Richtlinien ausdrücklich nicht das Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung. Erst wenn die Kassenärztliche Vereinigung aufgrund der Prüfung, allein oder in Verbindung mit weiteren Feststellungen, zu dem Ergebnis kommt, dass fehlerhaft abgerechnet wurde, folgt die Richtigstellung.

Daraus ergeben sich die typischen Angriffspunkte. Wurde arztbezogen und statusgerecht gerechnet, insbesondere bei angestellten Ärzten, Job-Sharing und Tätigkeit in unterschiedlichem Status. Wurden Leistungen einbezogen, die dem Tageszeitprofil gar nicht unterliegen. Wurde der reduzierte Versorgungsauftrag anteilig berücksichtigt. Und ist der errechnete Zeitaufwand tatsächlich unmöglich, oder beruht er darauf, dass mehrere Ärzte parallel tätig waren und die Zuordnung nicht sauber erfolgte. Diese Punkte prüfen wir anhand der Abrechnungsdaten, bevor wir inhaltlich Stellung nehmen.

Für die nachgehende Richtigstellung gilt eine Ausschlussfrist. Für Abrechnungsquartale ab dem ersten Quartal 2019 beträgt sie gesetzlich zwei Jahre, für die davor liegenden Quartale galten nach der Rechtsprechung vier Jahre. Diese Frist ist in jedem Verfahren als Erstes zu prüfen, weil ihre Versäumung die Rückforderung unabhängig von jeder inhaltlichen Frage beendet.

Neben der Frist steht der Gedanke des Vertrauensschutzes, und er ist im Vertragsarztrecht deutlich schwächer ausgeprägt, als Praxen erwarten. Weil der Honorarbescheid unter dem Vorbehalt der Nachprüfung ergeht, kann sich auf sein Fortbestehen im Grundsatz niemand verlassen. Vertrauensschutzgesichtspunkte kommen deshalb nur in engen Konstellationen in Betracht, etwa wenn die Kassenärztliche Vereinigung eine bestimmte Abrechnungsweise zuvor ausdrücklich gebilligt hat oder wenn eine Prüfung bereits abgeschlossen war und nun erneut aufgerollt wird. Solche Vorgänge sind aus der Korrespondenz zu belegen, weshalb wir in jedem Mandat die vollständige Verwaltungsakte anfordern und nicht nur den Prüfvorgang.

Ein dritter Ansatzpunkt ist die Bezifferung. Wo eine Rückforderung im Wege der Schätzung erfolgt, muss die Schätzgrundlage nachvollziehbar sein und darf nicht auf die gesamte Abrechnung erstreckt werden, wenn die Feststellungen nur einen Teil betreffen. Fehlerhafte Hochrechnungen von einzelnen Feststellungen auf ganze Quartale sind ein regelmäßiger und lohnender Angriffspunkt.

Der Übergang ist fließend und wird von Betroffenen fast immer zu spät bemerkt. Solange der Vorwurf lautet, Abrechnungsbestimmungen seien fehlinterpretiert oder Voraussetzungen nicht vollständig dokumentiert worden, bewegt sich das Verfahren im Verwaltungsrecht. Sobald der Vorwurf lautet, es seien Leistungen abgerechnet worden, die nicht erbracht wurden, oder es sei über die Person des Leistungserbringers getäuscht worden, steht der Verdacht des Abrechnungsbetrugs im Raum.

Was dann folgt, läuft parallel und trifft dieselbe Praxis aus drei Richtungen. Die Kassenärztliche Vereinigung fordert Honorar zurück. Die Staatsanwaltschaft ermittelt. Und die Zulassungsgremien prüfen, ob die vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt wurden, was zur Entziehung der Vertragsarztzulassung führen kann. Im schwersten Fall kommt das Approbationsverfahren hinzu, zu dem wir gesondert zum Widerruf der Approbation geschrieben haben.

Deshalb gilt in unserer Kanzlei eine feste Regel: Sobald ein Prüfschreiben Formulierungen enthält, die auf nicht erbrachte Leistungen zielen, wird die Stellungnahme nicht mehr allein sozialrechtlich, sondern zugleich strafrechtlich bewertet. Eine im Verwaltungsverfahren gut gemeinte Erklärung liegt sechs Monate später in der Ermittlungsakte, und sie ist dann nicht mehr zurückzunehmen.

Stand: Juli 2026. Erfahrungswerte aus der Beratungspraxis, ohne Garantieanspruch für den Einzelfall.

• Erstens. Klären Sie, welches Verfahren vorliegt, bevor Sie antworten. Abrechnungsprüfung oder Wirtschaftlichkeitsprüfung ist keine Formalie, sondern bestimmt die gesamte Verteidigungslinie.
• Zweitens. Prüfen Sie die Ausschlussfrist für jedes betroffene Quartal. Zwei Jahre ab dem Quartal 1/2019, davor vier Jahre. Das ist der schnellste mögliche Erfolg und wird am häufigsten übersehen.
• Drittens. Fordern Sie die Berechnungsgrundlagen an, nicht nur das Ergebnis. Ohne die zugrunde gelegten Prüfzeiten, die Leistungszuordnung und die Statusannahmen lässt sich ein Zeitprofil nicht überprüfen. Diese Anforderung übernehmen wir.
• Viertens. Rechnen Sie die Zuordnung nach. Angestellte Ärzte, Vertretungen, Job-Sharing und Tätigkeit in unterschiedlichem Status sind die häufigsten Ursachen scheinbar unmöglicher Zeitprofile.
• Fünftens. Geben Sie keine Stellungnahme ab, die das eigene Abrechnungsverhalten erläutert, ohne dass sie zuvor auch strafrechtlich bewertet wurde. Sobald der Vorwurf auf nicht erbrachte Leistungen zielt, ist jede Erklärung eine potenzielle Einlassung.
• Sechstens. Denken Sie die Parallelverfahren mit. Kassenärztliche Vereinigung, Staatsanwaltschaft, Zulassungsgremien und Approbationsbehörde arbeiten auf Grundlage derselben Unterlagen. Wir koordinieren diese Verfahren, damit keine Erklärung in einem Verfahren ein anderes beschädigt.
• Siebtens. Legen Sie in der Praxis Rücklagen für Rückforderungen. Der Honorarbescheid steht unter dem Vorbehalt der Nachprüfung, und eine Rückforderung wird regelmäßig mit dem laufenden Honorar verrechnet.

Was ist eine sachlich-rechnerische Richtigstellung?

Die Korrektur eines Honorarbescheides durch die Kassenärztliche Vereinigung, wenn sich herausstellt, dass Leistungen nicht abrechenbar waren, die Abrechnungsbestimmungen nicht eingehalten wurden oder Leistungen nicht wie abgerechnet erbracht wurden. Grundlage ist § 106d SGB V, Folge ist eine Rückforderung des zu Unrecht gezahlten Honorars.

Was prüfen die Zeitprofile der Plausibilitätsprüfung?

Sie multiplizieren die abgerechneten Leistungen mit den im Bewertungsmaßstab hinterlegten Prüfzeiten und errechnen daraus einen täglichen und einen quartalsbezogenen Zeitaufwand. Auffällig wird eine Praxis mit vollem Versorgungsauftrag, wenn die Zeit an mindestens drei Tagen im Quartal zwölf Stunden oder im Quartalsprofil 780 Stunden übersteigt.

Beweist ein auffälliges Zeitprofil eine Falschabrechnung?

Nein. Es ist ein Aufgreifkriterium für weitere Prüfungen. Die Plausibilitätsprüfung ersetzt ausdrücklich nicht das Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung. Erst wenn sich aus ihr, allein oder mit weiteren Feststellungen, die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung ergibt, folgt die Richtigstellung.

Wie weit kann die KV rückwirkend zurückfordern?

Für Abrechnungsquartale ab dem ersten Quartal 2019 gilt eine gesetzliche Ausschlussfrist von zwei Jahren, für die davor liegenden Quartale galten vier Jahre. Diese Frist sollte in jedem Verfahren zuerst geprüft werden, weil ihre Versäumung die Rückforderung unabhängig vom Inhalt beendet.

Kann ich mich auf Vertrauensschutz berufen?

Nur in engen Grenzen. Weil Honorarbescheide unter dem Vorbehalt der Nachprüfung ergehen, besteht kein allgemeines Vertrauen auf ihren Bestand. In Betracht kommt Vertrauensschutz etwa dann, wenn die Kassenärztliche Vereinigung eine bestimmte Abrechnungsweise zuvor ausdrücklich gebilligt hatte. Das muss aus der Korrespondenz belegbar sein.

Wann wird aus der Rückforderung ein Strafverfahren?

Wenn der Vorwurf nicht mehr lautet, Abrechnungsbestimmungen seien fehlinterpretiert worden, sondern es seien Leistungen abgerechnet worden, die nicht erbracht wurden, oder es sei über die Person des Leistungserbringers getäuscht worden. Ab diesem Punkt ist jede Erklärung im Verwaltungsverfahren zugleich eine potenzielle Einlassung im Ermittlungsverfahren.

• Wirtschaftlichkeitsprüfung und Regress: das zweite Prüfverfahren, mit Prüfungsstelle, Beschwerdeausschuss und Praxisbesonderheiten.
• Entziehung der Vertragsarztzulassung: was droht, wenn aus wiederholten Abrechnungsfehlern eine gröbliche Pflichtverletzung wird.
• Widerruf der Approbation: das dritte Existenzverfahren, das aus einem Abrechnungsvorwurf entstehen kann.
• Berufsrechtliches Verfahren vor der Ärztekammer: das vierte Verfahren, mit eigenem Sanktionskatalog nach Landesrecht.
• Anwaltskosten im Medizinrecht: wie sich die Begleitung eines Abrechnungsverfahrens abrechnet und ab welchem Volumen sie sich trägt.