Genehmigungsfiktion.

Es ist eine der häufigsten Erfahrungen im Umgang mit der gesetzlichen Krankenversicherung: Der Antrag ist gestellt, die ärztliche Verordnung liegt bei, der Kostenvoranschlag auch, und dann passiert wochenlang nichts. Keine Eingangsbestätigung, kein Zwischenbescheid, kein Anruf. Irgendwann, sechs oder acht Wochen später, kommt eine Ablehnung, gestützt auf ein Gutachten des Medizinischen Dienstes, von dessen Existenz niemand etwas gesagt hatte.

Für genau diese Konstellation hat der Gesetzgeber mit dem Patientenrechtegesetz eine scharfe Waffe geschaffen. Sie steht in § 13 Abs. 3a SGB V, sie heißt Genehmigungsfiktion, und sie ist eine der wenigen Vorschriften im Sozialrecht, die Verzögerung tatsächlich sanktioniert. Läuft die Frist ab, ohne dass die Kasse entschieden oder einen hinreichenden Grund mitgeteilt hat, gilt die beantragte Leistung kraft Gesetzes als genehmigt. Und zwar auch dann, wenn nach den allgemeinen Regeln der gesetzlichen Krankenversicherung gar kein Anspruch bestünde.

Diese Waffe ist allerdings zweischneidig geworden. Bis 2020 gingen viele davon aus, mit der Fiktion in der Hand die Leistung von der Kasse verlangen zu können. Der erste Senat des Bundessozialgerichts hat diese Auffassung mit Urteil vom 26. Mai 2020 (B 1 KR 9/18 R) ausdrücklich aufgegeben, der dritte Senat hat sich angeschlossen. Die fingierte Genehmigung begründet danach keinen eigenständig durchsetzbaren Sachleistungsanspruch. Sie berechtigt zur Selbstbeschaffung und vermittelt einen Kostenerstattungsanspruch. Ein erheblicher Teil der Ratgeber im Netz gibt bis heute den alten Stand wieder, und wer sich darauf verlässt, klagt auf das Falsche. Wir prüfen als Anwalt für Medizinrecht deshalb in jedem dieser Mandate zuerst, ob die Fiktion für die konkrete Person überhaupt einen wirtschaftlichen Wert hat.

Dieser Beitrag erklärt, welche Fristen wann laufen und wie sie berechnet werden, was als hinreichender Grund gilt und was nicht, für welche Leistungen die Fiktion überhaupt greift, was die Rechtsprechungswende praktisch bedeutet, wie eine Selbstbeschaffung ablaufen muss, damit die Kostenerstattung nicht scheitert, und welche Alternativen bleiben, wenn die Fiktion nicht trägt. Er richtet sich an gesetzlich Versicherte, deren Antrag unbearbeitet liegt oder verspätet abgelehnt wurde.

Nach § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig zu entscheiden, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang. Holt sie eine gutachtliche Stellungnahme ein, insbesondere des Medizinischen Dienstes, verlängert sich die Frist auf fünf Wochen. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Kasse ab Antragseingang sechs Wochen Zeit, der Gutachter nimmt binnen vier Wochen Stellung.

Drei Punkte werden dabei regelmäßig falsch verstanden. Erstens läuft die Frist ab Eingang des Antrags bei der Kasse, nicht ab dem Zeitpunkt, zu dem die Kasse die Unterlagen für vollständig hält. Zweitens verlängert die Einschaltung des Medizinischen Dienstes die Frist nur dann auf fünf Wochen, wenn die versicherte Person darüber informiert wurde. Eine im Stillen eingeholte Stellungnahme, von der Sie erst aus dem Ablehnungsbescheid erfahren, rettet die Frist regelmäßig nicht. Drittens muss die Fünf-Wochen-Frist auch dann eingehalten werden, wenn der Medizinische Dienst seinerseits zu spät liefert. Das interne Verhältnis zwischen Kasse und Dienst geht nicht zu Ihren Lasten.

Als Antrag zählt dabei jede erkennbare Geltendmachung einer Leistung. Bei Hilfsmitteln ist das typischerweise der Kostenvoranschlag nebst ärztlicher Verordnung, den das Sanitätshaus für Sie einreicht. Deshalb gilt in unserer Beratung eine schlichte Regel: Wer einen Antrag stellt, dokumentiert den Zugangszeitpunkt. Einwurfeinschreiben, Fax mit Sendebericht, Postfach der Kasse mit Eingangsbestätigung. Ohne belegten Zugang gibt es keinen belegbaren Fristbeginn und damit keine Fiktion.

Kann die Kasse die Frist nicht einhalten, muss sie das den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mitteilen. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Drei Anforderungen stecken in diesem Satz, und an jeder einzelnen scheitern Kassen regelmäßig.

Die Mitteilung muss rechtzeitig erfolgen, also vor Fristablauf. Eine Erklärung, die nach Ablauf der drei oder fünf Wochen eintrifft, heilt nichts mehr. Die Mitteilung muss die Gründe darlegen, ein Textbaustein ohne konkreten Bezug genügt dafür nicht. Und der Grund muss hinreichend sein, was er nicht ist, wenn er aus dem Verantwortungsbereich der Kasse stammt: Personalmangel, Arbeitsüberlastung, Organisationsprobleme, Urlaubszeit. Diese Gründe erklären die Verzögerung, rechtfertigen sie aber nicht.

Daraus folgt die wichtigste Prüfung des gesamten Verfahrens. Wenn ein Ablehnungsbescheid nach mehr als drei oder fünf Wochen eintrifft, ist die erste Frage nie, ob die Ablehnung inhaltlich richtig ist. Die erste Frage ist, ob vor Fristablauf eine ordnungsgemäße Zwischennachricht kam. Wir fordern in solchen Mandaten regelmäßig die vollständige Verwaltungsakte an und rekonstruieren die Zeitachse Tag für Tag, bevor wir überhaupt zur medizinischen Begründung Stellung nehmen.

Der erste Senat des Bundessozialgerichts hat mit Urteil vom 26. Mai 2020 (B 1 KR 9/18 R) unter ausdrücklicher Aufgabe seiner früheren Rechtsprechung entschieden, dass die fingierte Genehmigung keinen eigenständigen Sachleistungsanspruch begründet. Der dritte Senat ist dem mit Urteil vom 18. Juni 2020 (B 3 KR 14/18 R) gefolgt. Die Fiktion vermittelt danach eine Rechtsposition, die zur Selbstbeschaffung berechtigt, und sie ist der Rechtsgrund dafür, dass die beschaffte Leistung behalten werden darf, auch wenn nach allgemeinen Grundsätzen der gesetzlichen Krankenversicherung kein Anspruch bestünde.

Was heißt das praktisch. Sie können nicht darauf klagen, dass die Kasse Ihnen das Hilfsmittel liefert oder die Therapie bewilligt. Sie können sich die Leistung beschaffen und anschließend Kostenerstattung verlangen, und die Kasse darf diese Erstattung nicht mit dem Argument verweigern, die Leistung habe ohnehin nicht zum Leistungskatalog gehört.

Die Kehrseite ist unübersehbar und wird in der Literatur zu Recht kritisiert: Die Fiktion nützt nur, wer vorfinanzieren kann. Wer die Behandlung oder das Hilfsmittel nicht aus eigener Tasche vorstrecken kann, hat von der genehmigten Leistung nichts. Das Bundessozialgericht hat darin keinen Verstoß gegen den Gleichheitssatz gesehen. Für die Beratungspraxis bedeutet es, dass wir bei jeder Fiktionskonstellation zuerst die Frage der Vorfinanzierung klären und, wo sie nicht möglich ist, sofort auf die zweite Schiene wechseln: die reguläre Durchsetzung des materiellen Leistungsanspruchs über Widerspruch und Klage gegen die Krankenkasse, gegebenenfalls mit einstweiligem Rechtsschutz.

Die Vorschrift erfasst Anträge auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, im Kern also Ansprüche auf Krankenbehandlung, Hilfsmittel, Heilmittel, Psychotherapie und neue Behandlungsmethoden. Sie erfasst nicht alles, was ein Versicherter bei seiner Kasse beantragt.

Nicht erfasst sind Ansprüche, die unmittelbar auf eine Geldleistung gerichtet sind. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation verweist die Vorschrift auf die Regelungen der §§ 14 ff. SGB IX, die eigenen Zuständigkeits- und Erstattungsregeln folgen. Und im Recht der sozialen Pflegeversicherung findet § 13 Abs. 3a SGB V nach der sozialgerichtlichen Rechtsprechung keine Anwendung, wer also einen Pflegegrad beantragt und lange auf Antwort wartet, kann sich auf die Genehmigungsfiktion des SGB V nicht stützen. Dort gelten die eigenen Fristen und Zuschlagsregelungen des SGB XI.

Eine weitere Grenze ergibt sich aus der Rechtsprechung zur Selbstbeschaffung: Wer sich die Leistung bereits vor Ablauf der Frist beschafft, etwa durch Abschluss eines Behandlungsvertrags, kann sich auf die Fiktion nicht mehr stützen. Und die beantragte Leistung darf nicht offensichtlich außerhalb dessen liegen, was ein Versicherter für erforderlich halten durfte. Wer eine erkennbar nicht der Krankenbehandlung dienende Leistung beantragt, erhält sie auch über die Fiktion nicht.

Stand: Juli 2026. Erfahrungswerte aus der Beratungspraxis, ohne Garantieanspruch für den Einzelfall.

• Erstens. Dokumentieren Sie den Zugang des Antrags bei der Kasse. Einwurfeinschreiben oder Fax mit Sendebericht, und lassen Sie sich vom Sanitätshaus oder der Praxis das Absendedatum bestätigen, wenn dort eingereicht wird. Ohne belegten Zugang läuft keine belegbare Frist.
• Zweitens. Notieren Sie den Fristablauf im Kalender, drei Wochen ab Zugang und, falls Sie über eine Begutachtung informiert werden, fünf Wochen. Diese beiden Daten sind die wichtigsten des gesamten Verfahrens.
• Drittens. Heben Sie jede Zwischennachricht auf und prüfen Sie sie auf Datum, Form und Begründung. Eine Mitteilung nach Fristablauf oder ohne konkreten Grund lässt die Fiktion eintreten, auch wenn die Kasse das anders sieht.
• Viertens. Beschaffen Sie sich die Leistung erst nach Fristablauf, nie vorher. Wer den Behandlungs- oder Kaufvertrag zu früh schließt, verliert die Fiktion. Wir stimmen den Zeitpunkt der Beschaffung in jedem Mandat ausdrücklich ab.
• Fünftens. Machen Sie den Eintritt der Fiktion gegenüber der Kasse schriftlich geltend und legen Sie parallel Widerspruch gegen einen etwaigen Ablehnungsbescheid ein. Beide Wege werden nebeneinander geführt, weil der eine an der Vorfinanzierung und der andere an der medizinischen Bewertung scheitern kann.
• Sechstens. Klären Sie früh, ob Sie vorfinanzieren können. Wenn nicht, ist die Fiktion für Sie praktisch wertlos, und die gesamte Energie gehört in die reguläre Durchsetzung des Leistungsanspruchs samt einstweiligem Rechtsschutz bei Eilbedürftigkeit. Diese Einschätzung geben wir in der Erstberatung, bevor Kosten entstehen.

Was passiert, wenn die Krankenkasse nicht auf meinen Antrag antwortet?

Entscheidet die Kasse nicht innerhalb von drei Wochen, bei Einholung einer gutachtlichen Stellungnahme innerhalb von fünf Wochen, und teilt sie vorher keinen hinreichenden Grund für die Verzögerung mit, gilt die Leistung nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V als genehmigt. Bei einem zahnärztlichen Gutachterverfahren beträgt die Frist sechs Wochen.

Muss die Kasse die Leistung dann liefern?

Nein. Das Bundessozialgericht hat seine frühere Rechtsprechung 2020 aufgegeben. Aus der fingierten Genehmigung folgt kein durchsetzbarer Sachleistungsanspruch, sondern das Recht, sich die Leistung selbst zu beschaffen und die Kosten erstattet zu verlangen. Die Kasse darf die Erstattung dann nicht mehr mit dem Argument ablehnen, es habe kein materieller Anspruch bestanden.

Was gilt als hinreichender Grund für eine Verzögerung?

Ein Grund, der nicht im Verantwortungsbereich der Kasse liegt und der rechtzeitig vor Fristablauf schriftlich oder elektronisch unter Darlegung der Gründe mitgeteilt wird. Personalmangel, Arbeitsüberlastung oder Organisationsprobleme genügen dafür nicht. Eine erst nach Fristablauf eingehende Mitteilung heilt die Fristversäumnis nicht mehr.

Gilt die Genehmigungsfiktion auch beim Pflegegrad?

Nein. Im Recht der sozialen Pflegeversicherung ist § 13 Abs. 3a SGB V nach der sozialgerichtlichen Rechtsprechung nicht anwendbar. Für Anträge auf einen Pflegegrad gelten die eigenen Fristen und Zuschlagsregelungen des SGB XI. Auch Leistungen zur medizinischen Rehabilitation folgen eigenen Regeln nach dem SGB IX.

Kann ich mir die Leistung sofort selbst beschaffen?

Nein, erst nach Ablauf der Frist. Wer sich die Leistung schon vorher beschafft, etwa durch Abschluss eines Behandlungsvertrags, kann sich auf die Fiktion nicht mehr berufen. Der Zeitpunkt der Beschaffung sollte deshalb belegbar nach Fristablauf liegen.

Was tun, wenn ich die Leistung nicht vorfinanzieren kann?

Dann hilft die Fiktion praktisch nicht weiter, und der Schwerpunkt liegt auf der regulären Durchsetzung des Leistungsanspruchs: Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid, anschließend Klage vor dem Sozialgericht, die für Versicherte gerichtskostenfrei ist, und bei Eilbedürftigkeit ein Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz.

• Krankenkasse lehnt ab: die Eskalationsstufen nach dem gescheiterten Widerspruch, mit Klage zum Sozialgericht und einstweiligem Rechtsschutz.
• Krankengeld gestrichen: die typischen Einstellungsgründe und die jeweils passende Gegenstrategie, wenn der Medizinische Dienst Sie für arbeitsfähig hält.
• Pflegegrad-Widerspruch: der Bereich, in dem die Genehmigungsfiktion des SGB V gerade nicht gilt und andere Regeln greifen.
• Hilfsmittel abgelehnt: die häufigste Fallgruppe der Genehmigungsfiktion, von der Hörgeräteversorgung bis zum Elektrorollstuhl.
• Anwaltskosten im Medizinrecht: warum sich anwaltliche Vertretung vor den Sozialgerichten besonders häufig rechnet.