Pflegegrad zu niedrig.

Die Begutachtung dauert etwa eine Stunde. In dieser Stunde entscheidet sich, ob eine Familie monatlich einige hundert oder einige tausend Euro an Leistungen erhält, und zwar über Jahre. Kaum ein Verwaltungsverfahren hat ein so ungünstiges Verhältnis zwischen Dauer und wirtschaftlicher Tragweite.

Was diese Stunde so tückisch macht, ist die Diskrepanz zwischen dem, was Betroffene erzählen wollen, und dem, wonach gefragt wird. Der Gutachter fragt nicht nach Diagnosen, sondern nach Selbständigkeit. Nicht danach, wie schwer die Erkrankung ist, sondern danach, ob eine Handlung ohne personelle Hilfe durchgeführt werden kann. Und er sieht einen Zustand an einem Tag, häufig einem guten Tag, an dem sich viele Betroffene aus Stolz oder aus Höflichkeit besser darstellen, als sie sind.

Hinzu kommt eine Rechenlogik, die kaum jemand kennt und die die Bewertung völlig verändert. Die sechs Module gehen nicht gleichgewichtig ein. Selbstversorgung zählt vierzig Prozent, die Bewältigung krankheits- und therapiebedingter Anforderungen zwanzig, die Gestaltung des Alltagslebens fünfzehn, Mobilität nur zehn. Und aus den Modulen zu Kognition und zu Verhalten fließt nur der höhere Wert ein, nicht die Summe beider. Wer also gegen einen Bescheid vorgehen will und über Gehstrecken diskutiert, streitet über zehn Prozent. Wir setzen als Anwalt für Medizinrecht deshalb dort an, wo das Gewicht liegt.

Dieser Beitrag erklärt, wie sich die Punktzahl zusammensetzt und wo die Schwellen liegen, wie sich ein Bescheid systematisch auf Fehler prüfen lässt, was in einen Widerspruch gehört und was ihn wertlos macht, welche Fristen für die Pflegekasse gelten und welche Zahlung bei ihrer Überschreitung fällig wird, und wann sich eine Höherstufung statt eines Widerspruchs anbietet. Er richtet sich an Pflegebedürftige und ihre Angehörigen.

Das Begutachtungsinstrument nach § 15 SGB XI misst nicht Krankheit, sondern Selbständigkeit, und zwar in sechs Lebensbereichen. Modul 1 Mobilität geht mit zehn Prozent ein. Die Module 2 und 3, kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, gehen zusammen mit fünfzehn Prozent ein, wobei nur der höhere der beiden Werte zählt. Modul 4 Selbstversorgung geht mit vierzig Prozent ein. Modul 5, Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen, mit zwanzig Prozent. Modul 6, Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte, mit fünfzehn Prozent.

Aus den gewichteten Punkten ergibt sich eine Gesamtpunktzahl von null bis hundert. Die Schwellen: Pflegegrad 1 ab 12,5 Punkten, Pflegegrad 2 ab 27, Pflegegrad 3 ab 47,5, Pflegegrad 4 ab 70 und Pflegegrad 5 ab 90 Punkten.

Drei Konsequenzen ergeben sich daraus für jeden Widerspruch. Erstens: Der Hebel liegt in Modul 4, und zwar deutlich. Jede nicht erfasste Einschränkung bei Körperpflege, An- und Auskleiden, Essen, Trinken und Kontinenz wiegt viermal so schwer wie eine bei der Mobilität. Zweitens: Wer bei Demenz nur die kognitiven Einschränkungen vorträgt und die Verhaltensauffälligkeiten weglässt, verschenkt nichts, weil ohnehin nur der höhere Wert zählt, sollte aber sicherstellen, dass der höhere Wert auch tatsächlich erfasst wurde. Drittens: Die Schwellen sind eng. Zwischen Pflegegrad 2 und 3 liegen 20,5 Punkte, aber zwischen einer Einstufung knapp unter und knapp über einer Schwelle liegt oft nur eine einzige nicht berücksichtigte Verrichtung.

Der erste Schritt nach einem enttäuschenden Bescheid ist immer derselbe: das vollständige Gutachten anfordern. Es liegt dem Bescheid häufig nicht bei, ist aber die einzige Grundlage, auf der sich zielgerichtet widersprechen lässt. Ohne das Gutachten weiß niemand, welche Verrichtung wie bewertet wurde.

Liegt es vor, wird Modul für Modul gegengerechnet. Die Prüffrage lautet dabei nie, ob die Bewertung ungerecht ist, sondern ob die zugrunde gelegte tatsächliche Situation stimmt. Ist dort vermerkt, das Waschen sei überwiegend selbständig möglich, obwohl täglich Hilfe geleistet wird. Ist die nächtliche Unruhe erfasst, sind die Toilettengänge in der Nacht erfasst, ist der Aufwand für die Medikamentengabe und die Wundversorgung in Modul 5 berücksichtigt, sind Termine und Tagesstruktur in Modul 6 abgebildet.

Typische Fehlerquellen wiederholen sich. Der gute Tag: Die Begutachtung fand statt, als es der betroffenen Person besser ging, und schwankende Verläufe werden nicht abgebildet. Die Überschätzung: Betroffene stellen sich selbständiger dar, als sie sind, weil sie sich nicht bloßstellen wollen. Der übersehene Aufwand: Angehörige leisten Hilfe so selbstverständlich, dass sie sie im Termin nicht erwähnen. Und die fehlende Nachtperspektive: Ein Termin am Vormittag erfasst nicht, was nachts passiert.

Genau deshalb ist ein über zwei bis vier Wochen geführtes Pflegetagebuch das wichtigste Beweismittel des Verfahrens. Es hält fest, welche Hilfe wann und wie lange geleistet wurde, und es ist die einzige Grundlage, mit der sich einer Momentaufnahme etwas entgegensetzen lässt. Wir stellen die Struktur dieses Tagebuchs bereit und werten es modulweise aus, bevor wir einen Widerspruch formulieren.

Gegen den Bescheid ist innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe Widerspruch einzulegen. Zur Fristwahrung genügt ein kurzes Schreiben mit dem Hinweis, dass die Begründung nach Einsicht in das Gutachten nachgereicht wird. Die Frist ist der einzige Fehler in diesem Verfahren, der sich nicht heilen lässt.

Die Begründung sollte modulbezogen aufgebaut sein. Nicht als Erzählung des Krankheitsverlaufs, sondern als Gegenüberstellung: Was hat der Gutachter in Modul 4 bei welcher Verrichtung angesetzt, welche Hilfe wird tatsächlich geleistet, und woraus ergibt sich das. Belege sind das Pflegetagebuch, Stellungnahmen des Pflegedienstes, ärztliche Berichte, Medikationspläne und Berichte aus Tagespflege oder Einrichtung.

Auf einen begründeten Widerspruch folgt regelmäßig eine erneute Begutachtung, entweder nach Aktenlage oder im Rahmen eines neuen Hausbesuchs. Für diesen Termin gilt dasselbe wie für den ersten, nur besser vorbereitet: eine Person, die den Alltag kennt, sollte anwesend sein, das Pflegetagebuch sollte auf dem Tisch liegen, und es sollte der schlechte Tag geschildert werden, nicht der beste. Beschönigen ist an dieser Stelle das teuerste Verhalten überhaupt.

Bleibt auch der Widerspruch erfolglos, folgt die Klage zum Sozialgericht, für Versicherte gerichtskostenfrei, mit Amtsermittlung und unabhängigem Sachverständigen. Der Verfahrensgang entspricht dem im Krankenversicherungsrecht, den wir im Beitrag dazu, was zu tun ist, wenn die Krankenkasse ablehnt, im Einzelnen dargestellt haben.

Nach § 18c Abs. 1 SGB XI hat die Pflegekasse ihre Entscheidung über den Antrag spätestens 25 Arbeitstage nach dessen Eingang schriftlich mitzuteilen. In Eilkonstellationen, etwa bei Aufenthalt im Krankenhaus, in der Rehabilitation oder bei ambulanter palliativer Versorgung, gelten deutlich kürzere Begutachtungsfristen.

Wird die Frist überschritten und hat die Pflegekasse die Verzögerung zu vertreten, hat sie nach § 18c Abs. 5 SGB XI für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro an die antragstellende Person zu zahlen. Ausgenommen sind Fälle, in denen die Kasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat, und Fälle vollstationärer Pflege bei bereits festgestelltem Pflegegrad 2 oder höher.

Zwei Punkte sind praktisch wichtig. Erstens zahlen die Kassen diesen Betrag nach den Erfahrungen von Beratungsstellen häufig nicht von sich aus, sodass er unter ausdrücklichem Hinweis auf die Vorschrift schriftlich geltend gemacht werden muss. Zweitens ist diese Zahlung keine Genehmigung. Anders als im Krankenversicherungsrecht gibt es im Recht der Pflegeversicherung keine Genehmigungsfiktion. Die verspätete Entscheidung führt also nicht dazu, dass der beantragte Pflegegrad als bewilligt gilt, die Kasse muss weiterhin inhaltlich entscheiden. Wer den Unterschied zur Regelung im Krankenversicherungsrecht verstehen will, findet ihn im Beitrag zur Genehmigungsfiktion.

Entscheidet die Kasse überhaupt nicht, bleibt die Untätigkeitsklage nach § 88 SGG, die ebenfalls gerichtskostenfrei ist und die Kasse zur Entscheidung zwingt.

Stand: Juli 2026 auf Basis der Gewichtungen nach § 15 SGB XI. Ohne Garantieanspruch für den Einzelfall.

• Erstens. Legen Sie innerhalb eines Monats Widerspruch ein, notfalls mit einem Satz. Die Begründung folgt später, die Frist nicht.
• Zweitens. Fordern Sie das vollständige Gutachten an. Ohne Kenntnis der Modulbewertungen lässt sich kein wirksamer Widerspruch schreiben, sondern nur ein Protest.
• Drittens. Führen Sie ab sofort ein Pflegetagebuch über mindestens zwei bis vier Wochen, mit Datum, Uhrzeit, Verrichtung und Art der Hilfe. Es ist das einzige Mittel, einer Momentaufnahme etwas entgegenzusetzen. Die Struktur dafür stellen wir bereit.
• Viertens. Konzentrieren Sie die Begründung auf Modul 4 und Modul 5. Dort liegen sechzig Prozent der Gewichtung. Über Gehstrecken zu streiten bringt bei zehn Prozent Gewicht selten den Schwellenwechsel.
• Fünftens. Bereiten Sie die Zweitbegutachtung vor. Eine Person, die den Alltag kennt, sollte anwesend sein, das Tagebuch sollte vorliegen, und der schlechte Tag gehört geschildert, nicht der beste. Beschönigen kostet hier unmittelbar Geld.
• Sechstens. Prüfen Sie die Fristen der Pflegekasse. Wurden die 25 Arbeitstage bis zum Bescheid überschritten und hat die Kasse die Verzögerung zu vertreten, machen Sie die 70 Euro je begonnene Verzugswoche schriftlich geltend. Wir tun das in jedem Mandat gesondert.
• Siebtens. Erwägen Sie bei tatsächlich verschlechtertem Zustand statt eines Widerspruchs einen Antrag auf Höherstufung. Beide Wege haben unterschiedliche Wirkungszeitpunkte, und welcher der richtige ist, hängt davon ab, ob der Bescheid falsch war oder der Zustand sich geändert hat.

Wie viele Punkte brauche ich für welchen Pflegegrad?

Die Schwellen der gewichteten Gesamtpunktzahl liegen bei 12,5 Punkten für Pflegegrad 1, 27 für Pflegegrad 2, 47,5 für Pflegegrad 3, 70 für Pflegegrad 4 und 90 für Pflegegrad 5. Die Punkte ergeben sich aus sechs Modulen mit unterschiedlicher Gewichtung nach § 15 SGB XI.

Welches Modul ist am wichtigsten?

Die Selbstversorgung mit vierzig Prozent Gewichtung. Sie umfasst Körperpflege, An- und Auskleiden, Essen und Trinken sowie Kontinenz. Eine nicht erfasste Einschränkung in diesem Modul wiegt viermal so schwer wie eine bei der Mobilität, die nur mit zehn Prozent eingeht.

Wie lange habe ich Zeit für den Widerspruch?

Einen Monat ab Bekanntgabe des Bescheides. Ein kurzes fristwahrendes Schreiben genügt zunächst, die Begründung kann nach Einsicht in das Gutachten nachgereicht werden. Fordern Sie das Gutachten deshalb sofort an.

Was gehört in die Begründung des Widerspruchs?

Eine modulbezogene Gegenrechnung, keine Krankheitsgeschichte. Zu jeder beanstandeten Bewertung gehört die Angabe, welche Hilfe tatsächlich geleistet wird und woraus sich das ergibt. Belege sind das Pflegetagebuch, Stellungnahmen des Pflegedienstes, ärztliche Berichte und Medikationspläne.

Gibt es beim Pflegegrad eine Genehmigungsfiktion?

Nein. Anders als im Krankenversicherungsrecht führt ein Fristversäumnis der Pflegekasse nicht dazu, dass der beantragte Pflegegrad als bewilligt gilt. Vorgesehen ist stattdessen nach § 18c Abs. 5 SGB XI eine Zahlung von 70 Euro für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung, wenn die Kasse die Verzögerung zu vertreten hat.

Widerspruch oder Höherstufung, was ist richtig?

Das hängt davon ab, woran es liegt. War die Einstufung von Anfang an falsch, ist der Widerspruch der richtige Weg, weil er den Bescheid selbst angreift. Hat sich der Zustand nach der Begutachtung verschlechtert, ist ein Antrag auf Höherstufung der passende Weg. Beide unterscheiden sich in ihren Wirkungszeitpunkten.

• Krankenkasse lehnt ab: der Verfahrensgang von Widerspruch bis Sozialgericht, der auch im Pflegerecht gilt.
• Genehmigungsfiktion: warum es sie im Krankenversicherungsrecht gibt und im Pflegeversicherungsrecht gerade nicht.
• Pflegetagebuch richtig führen: Aufbau, Zeitraum und modulweise Auswertung als wichtigstes Beweismittel des Verfahrens.
• Leistungen der Pflegeversicherung: welcher Pflegegrad welche Ansprüche auslöst und was der wirtschaftliche Unterschied einer Stufe ausmacht.
• Anwaltskosten im Medizinrecht: warum sich anwaltliche Vertretung im gerichtskostenfreien Sozialrecht besonders häufig rechnet.