Praxisbesonderheiten darlegen.

Die Aufforderung der Prüfungsstelle zur Stellungnahme wirkt wie eine Einladung zur Erklärung, und genau so wird sie meist beantwortet. Praxen schildern ihr Behandlungsverhalten, erläutern ihre Patientenstruktur und beschreiben ihren Schwerpunkt. Das ist verständlich, und es bringt fast nichts.

Der Grund liegt in der Konstruktion des Verfahrens. Es geht nicht darum, ob die Praxis Gründe für ihren Mehraufwand hat. Es geht darum, ob sie diese Gründe so darlegt und belegt, dass sich der statistische Anscheinsbeweis rechnerisch widerlegen lässt. Eine Praxisbesonderheit, die nur behauptet wird, ist keine. Eine, die mit Zahlen unterlegt ist, ist eine.

Das ist die gesamte Botschaft dieses Beitrags, und sie erklärt, warum zwei Praxen mit identischer Patientenstruktur völlig unterschiedliche Verfahrensausgänge haben können. Dieser Beitrag zeigt, wie die Darlegung aufgebaut wird. Er ergänzt unseren Beitrag zur Wirtschaftlichkeitsprüfung und zum Regress; die Einordnung des Rechtsgebiets finden Sie auf unserer Seite zum Anwalt für Medizinrecht.

Überschreitet der Aufwand einer Praxis die Grenze zum sogenannten offensichtlichen Missverhältnis gegenüber der Vergleichsgruppe, wirkt das nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts wie ein Anscheinsbeweis der Unwirtschaftlichkeit. Die Prüfgremien müssen ab diesem Punkt nichts mehr belegen. Es ist die Praxis, die den Anschein erschüttern muss.

Erschüttert wird er auf zwei Wegen. Praxisbesonderheiten sind Umstände der eigenen Praxis, die einen Mehraufwand sachlich rechtfertigen, weil sie die Praxis von der Vergleichsgruppe unterscheiden. Kompensatorische Einsparungen sind Minderaufwendungen an anderer Stelle, die auf denselben Ursachen beruhen wie der Mehraufwand.

Beides muss die Praxis vortragen und belegen. Die Prüfgremien sind nicht verpflichtet, sich Praxisbesonderheiten selbst zusammenzusuchen, und sie tun es auch nicht. Wer also darauf vertraut, dass die Prüfungsstelle die offensichtliche Spezialisierung schon berücksichtigen wird, weil sie sich aus den Abrechnungsdaten ergibt, vertraut auf etwas, das rechtlich nicht geschuldet ist.

Die erste und stärkste Kategorie ist der dokumentierte Versorgungsschwerpunkt. Eine Praxis, die innerhalb ihrer Fachgruppe ein bestimmtes Krankheitsbild in erheblich höherem Umfang behandelt als der Durchschnitt, hat einen sachlichen Grund für Mehraufwand. Belegt wird das über die Diagnoseverteilung im Vergleich zur Fachgruppe, über besondere Qualifikationen und Genehmigungen und über die Zuweisungsstruktur.

Die zweite Kategorie ist die abweichende Patientenstruktur. Ein überdurchschnittlicher Anteil an multimorbiden, hochbetagten oder pflegebedürftigen Patienten, ein hoher Anteil an Bewohnern von Pflegeeinrichtungen, ein besonderer Anteil an Palliativpatienten. Belegt wird das über ausgezählte Fallzahlen und Altersstrukturen im Vergleich zur Fachgruppe.

Die dritte Kategorie betrifft übernommene Verordnungen. Wo eine Praxis eine Medikation fortführt, die im Krankenhaus oder von einem Spezialisten begonnen wurde, entsteht Mehraufwand, den sie nicht veranlasst hat. Belegt wird das über Entlassbriefe und fachärztliche Empfehlungen, zugeordnet zu den betroffenen Patienten.

Die vierte Kategorie ist die Versorgungssituation im Einzugsgebiet. Fehlende fachärztliche Versorgung in der Region, eine Praxis als einziger Anbieter einer bestimmten Leistung, besondere Notdienststrukturen. Belegt wird das über die Versorgungslage und über die Herkunft der Patienten.

Die fünfte Kategorie sind kompensatorische Einsparungen. Sie sind die am seltensten vorgetragene und in geeigneten Fällen wirksamste Position: Wo ein Mehraufwand bei den Verordnungen zu einem Minderaufwand bei Krankenhauseinweisungen, Facharztüberweisungen oder anderen Leistungsbereichen führt, gehört diese Gegenrechnung in dieselbe Stellungnahme.

Der erste Schritt ist die Analyse der eigenen Daten. Bevor irgendetwas geschrieben wird, muss klar sein, worin die Praxis tatsächlich vom Vergleich abweicht: bei welchen Wirkstoffgruppen oder Leistungsziffern, in welcher Höhe, bei welchen Patientengruppen. Diese Analyse leistet die Prüfungsstelle nicht für Sie, und ohne sie zielt jede Argumentation ins Leere.

Der zweite Schritt ist die Zuordnung. Zu jedem identifizierten Mehraufwand gehört die Frage, welche Besonderheit ihn erklärt. Nicht: Wir haben viele schwere Fälle. Sondern: Von den ausgewerteten Fällen entfallen so viele auf diese Indikationsgruppe, gegenüber einem Anteil von so viel in der Vergleichsgruppe, und daraus ergibt sich ein Mehraufwand in dieser Größenordnung.

Der dritte Schritt ist der Beleg. Diagnosestatistiken, Fallauszählungen, anonymisierte Behandlungsverläufe, Entlassbriefe bei übernommenen Verordnungen, Genehmigungen und Qualifikationsnachweise, Angaben zur Zuweisungsstruktur. Was nicht belegt ist, bleibt Behauptung.

Der vierte Schritt ist die Rechnung. Am Ende muss die Stellungnahme zeigen, welcher Anteil der beanstandeten Überschreitung durch die dargelegten Besonderheiten erklärt ist. Erst diese Rechnung erlaubt es den Prüfgremien, den Mehraufwand aus der Bewertung herauszunehmen, und erst sie macht die Stellungnahme überprüfbar.

Ein Hinweis zum Zeitpunkt, der über den Wert dieser Arbeit entscheidet: Sie gehört in das Verwaltungsverfahren, also in die Stellungnahme an die Prüfungsstelle und spätestens in das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss. Im Klageverfahren lässt sich nachgeschobener Sachvortrag nur begrenzt berücksichtigen, weil für die gerichtliche Prüfung maßgeblich ist, was den Prüfgremien vorlag. Der Verfahrensgang im Einzelnen steht im Beitrag zur Wirtschaftlichkeitsprüfung und zum Regress.

Stand: Juli 2026. Erfahrungswerte aus der Beratungspraxis, ohne Garantieanspruch für den Einzelfall.

• Erstens. Analysieren Sie Ihre Abweichung, bevor Sie schreiben. Bei welchen Gruppen, in welcher Höhe, bei welchen Patienten. Ohne diese Analyse ist jede Stellungnahme Prosa.
• Zweitens. Ordnen Sie jedem Mehraufwand eine konkrete Besonderheit zu und unterlegen Sie sie mit ausgezählten Fallzahlen im Vergleich zur Fachgruppe.
• Drittens. Belegen Sie, statt zu behaupten. Diagnosestatistiken, Entlassbriefe, Genehmigungen, Qualifikationsnachweise. Was nicht belegt ist, wird nicht anerkannt.
• Viertens. Prüfen Sie kompensatorische Einsparungen mit. Sie gehören in dieselbe Stellungnahme, nicht in eine spätere Runde.
• Fünftens. Schließen Sie mit einer Rechnung. Welcher Anteil der beanstandeten Überschreitung ist durch die dargelegten Besonderheiten erklärt. Erst das macht Ihre Argumentation überprüfbar.
• Sechstens. Erledigen Sie diese Arbeit im Verwaltungsverfahren. Im Klageverfahren zählt nachgeschobener Vortrag nur begrenzt, weil maßgeblich ist, was den Prüfgremien vorlag.
• Siebtens. Dokumentieren Sie Ihre Besonderheiten laufend, nicht erst im Prüfverfahren. Wer seinen Schwerpunkt und seine Patientenstruktur fortlaufend auswertet, kann in jedem Verfahren binnen Tagen belegen, was andere in Wochen rekonstruieren müssen.

Was sind Praxisbesonderheiten?

Umstände der eigenen Praxis, die einen Mehraufwand gegenüber der Vergleichsgruppe sachlich rechtfertigen, etwa ein dokumentierter Versorgungsschwerpunkt, eine abweichende Patienten- und Diagnosestruktur, ein hoher Anteil pflegebedürftiger Patienten oder die Fortführung von Verordnungen nach stationärer oder fachärztlicher Vorgabe.

Wer muss Praxisbesonderheiten darlegen?

Die Praxis. Die Prüfgremien sind nicht verpflichtet, Besonderheiten von sich aus zu ermitteln. Was nicht substantiiert vorgetragen und belegt wird, wird nicht anerkannt, und das gilt auch dann, wenn sich die Besonderheit theoretisch aus den Abrechnungsdaten ergeben würde.

Was heißt substantiiert?

Benannte Indikationsgruppen, ausgezählte Fallzahlen, Gegenüberstellung mit der Vergleichsgruppe und Zuordnung der Mehrkosten zur jeweiligen Besonderheit, jeweils belegt. Eine allgemeine Schilderung des Behandlungsverhaltens genügt nicht und kann im Abrechnungskontext sogar schaden.

Was sind kompensatorische Einsparungen?

Minderaufwendungen an anderer Stelle, die auf denselben Ursachen beruhen wie der Mehraufwand, etwa weniger Krankenhauseinweisungen oder Facharztüberweisungen infolge einer intensiveren eigenen Versorgung. Sie sind ein eigenständiger Weg, den Anscheinsbeweis zu erschüttern, und werden fast nie vorgetragen.

Kann ich Praxisbesonderheiten noch im Klageverfahren nachschieben?

Nur begrenzt. Für die gerichtliche Prüfung ist maßgeblich, was den Prüfgremien vorlag. Der Vortrag gehört deshalb in die Stellungnahme an die Prüfungsstelle und spätestens in das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss, nicht in die Klage.

Was, wenn ich keine Besonderheiten habe?

Dann ist eine ehrliche Bewertung sinnvoller als eine konstruierte Argumentation. Wo die Zahlen über Jahre deutlich abweichen und sich dafür keine belegbare Erklärung findet, ist der Regress in der Sache nicht abzuwenden, und die Energie gehört in die Prüfung von Fristen, Vergleichsgruppe und Begründung des Bescheids.

• Wirtschaftlichkeitsprüfung und Regress: das gesamte Verfahren mit Fristen, Prüfungsstelle, Beschwerdeausschuss und Eilrechtsschutz.
• Honorarrückforderung der Kassenärztlichen Vereinigung: das andere Prüfverfahren, in dem diese Argumentation gerade nicht passt.
• Entziehung der Vertragsarztzulassung: was droht, wenn sich Regressverfahren häufen.
• Berufsrechtliches Verfahren: das dritte Parallelverfahren mit eigenem Sanktionskatalog.
• Anwaltskosten im Medizinrecht: ab welchem Regressvolumen sich die anwaltliche Begleitung trägt.