Krankentagegeld eingestellt.

Für Selbständige ist das Krankentagegeld nicht eine Versicherung unter vielen, sondern die einzige Einkommensquelle im Krankheitsfall. Es gibt keine Lohnfortzahlung, kein gesetzliches Krankengeld und keinen Arbeitgeber, der überbrückt. Wenn diese Zahlung stoppt, stoppt das Einkommen, und zwar sofort.

Der typische Ablauf ist immer derselbe. Nach einigen Monaten Leistungsbezug fordert der Versicherer zu einer Nachuntersuchung durch einen von ihm beauftragten Arzt auf. Kurz darauf kommt ein Schreiben mit der Mitteilung, aufgrund des Gutachtens sei von Berufsunfähigkeit auszugehen, das Versicherungsverhältnis ende deshalb, und die Zahlungen würden eingestellt.

Was diese Konstellation für Betroffene so gefährlich macht, ist die Lücke, die dadurch entsteht. Die Krankentagegeldversicherung stellt ein, weil angeblich Berufsunfähigkeit vorliege. Die Berufsunfähigkeitsversicherung, häufig beim selben Konzern, lehnt ab, weil der vertraglich erforderliche Grad der Berufsunfähigkeit angeblich nicht erreicht sei. Beide Aussagen können nicht gleichzeitig zutreffen, und genau in dieser Widersprüchlichkeit liegt der stärkste Hebel der Verteidigung, an dem wir als Anwalt für Medizinrecht in diesen Mandaten ansetzen.

Dieser Beitrag erklärt, wie Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit im Sinne der Bedingungen voneinander abzugrenzen sind, wer was beweisen muss, welcher Maßstab für die berufliche Tätigkeit gilt, was bei Nachuntersuchungen und Mitwirkungsobliegenheiten zu beachten ist und wie sich die Zange zwischen zwei Versicherungen auflösen lässt. Er richtet sich an Selbständige, Freiberufler und andere privat Krankentagegeldversicherte, deren Zahlung eingestellt wurde.

Die Krankentagegeldversicherung leistet bei Arbeitsunfähigkeit. Diese liegt nach den Musterbedingungen vor, wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht. Sie ist damit ein Zustand auf Zeit.

Berufsunfähigkeit im Sinne dieser Bedingungen liegt vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit zu mehr als fünfzig Prozent unfähig ist. Sie ist damit ein Dauerzustand, und mit ihrem Eintritt endet das Versicherungsverhältnis nach den Musterbedingungen.

Der Bundesgerichtshof hat klargestellt, dass Berufsunfähigkeit die Arbeitsunfähigkeit nicht denknotwendig als Minus einschließt, weil beide Begriffe nach den Bedingungen unterschiedliche Voraussetzungen haben. Daraus folgt die zentrale prozessuale Konsequenz, und sie ist für Versicherte günstig: Der Versicherungsnehmer hat Eintritt und Fortdauer der bedingungsgemäßen Arbeitsunfähigkeit darzulegen und zu beweisen. Für die Berufsunfähigkeit ist dagegen der Versicherer beweisbelastet, und dafür genügt nach der Rechtsprechung weder eine ärztliche Bescheinigung noch ein einzelner Befund.

Praktisch heißt das: Wenn der Versicherer die Zahlung mit der Begründung einstellt, es liege Berufsunfähigkeit vor, hat er sich damit selbst die Beweislast aufgeladen. Das ist die Ausgangslage, von der aus wir diese Verfahren führen.

Für die Prüfung der Berufsunfähigkeit ist nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs die zuletzt ausgeübte berufliche Tätigkeit in ihrer konkreten Ausprägung maßgeblich. Unter dem bisher ausgeübten Beruf versteht der durchschnittliche Versicherungsnehmer nicht ein allgemeines Berufsbild, sondern das, was er tatsächlich getan hat.

Ebenso wichtig ist die zweite Klarstellung: Die Möglichkeit einer Umorganisation des Arbeitsplatzes ist bei dieser Prüfung nicht zu berücksichtigen. Der Versicherer kann also nicht einwenden, die selbständige Tätigkeit hätte sich so umstellen lassen, dass die verbliebene Leistungsfähigkeit genügt hätte.

Für die Verteidigung folgt daraus dieselbe Vorbereitung wie in allen Leistungsfällen dieser Art, und sie wird fast immer versäumt: eine präzise, belegte Beschreibung der tatsächlichen Tätigkeit. Welche Aufgaben, in welchem zeitlichen Umfang, mit welchen körperlichen und geistigen Anforderungen, mit welchen Anteilen an Außendienst, Handarbeit, Kundenkontakt, Bürotätigkeit. Bei Selbständigen gehört dazu die Darstellung der Betriebsstruktur, weil sie zeigt, welche Aufgaben tatsächlich persönlich erbracht werden mussten. Diese Tätigkeitsbeschreibung erstellen wir mit unseren Mandanten, bevor irgendeine medizinische Argumentation beginnt, weil ohne sie kein Gutachten den richtigen Maßstab anlegen kann.

Die für Selbständige gefährlichste Konstellation entsteht, wenn Krankentagegeld- und Berufsunfähigkeitsversicherung gegensätzliche Positionen einnehmen. Der Krankentagegeldversicherer sagt, es liege Berufsunfähigkeit vor, deshalb ende der Vertrag. Der Berufsunfähigkeitsversicherer sagt, der bedingungsgemäße Grad der Berufsunfähigkeit sei nicht erreicht, deshalb bestehe kein Anspruch. Die betroffene Person steht dazwischen und erhält von keiner Seite Geld.

Diese Konstellation ist juristisch angreifbar, weil beide Aussagen zusammen nicht bestehen können, sofern die Bedingungswerke vergleichbare Maßstäbe anlegen. Zu prüfen ist deshalb immer, ob die Begriffsdefinitionen in beiden Verträgen tatsächlich übereinstimmen, denn Berufsunfähigkeit im Sinne der Musterbedingungen der Krankentagegeldversicherung und Berufsunfähigkeit im Sinne einer Berufsunfähigkeitsversicherung sind nicht zwingend identisch. Sind sie es aber im Kern, lässt sich der Widerspruch gegen beide Versicherer wenden, und zwar am wirksamsten, wenn beide Verfahren parallel und abgestimmt geführt werden.

Ein zweiter Punkt gehört hierher: Der Bezug einer Rente wegen Erwerbs- oder Berufsunfähigkeit schließt den Anspruch auf Krankentagegeld nicht in jedem Fall aus, sondern nur, wenn er in den Bedingungen ausdrücklich als Beendigungsgrund vorgesehen ist. Insbesondere bedingt ein solcher Rentenbezug nicht automatisch das Vorliegen von Berufsunfähigkeit im Sinne der Krankentagegeldbedingungen, das vielmehr eigenständig nach diesen Bedingungen zu ermitteln ist. Wer also eine Erwerbsminderungsrente erhält, hat damit nicht automatisch seinen Krankentagegeldanspruch verloren.

Ein Blick in die Bedingungen lohnt sich, weil die Rechtsprechung mehrere Klauseln dieses Vertragstyps beanstandet hat. Der Bundesgerichtshof hat etwa die Regelung der Musterbedingungen 2009 zur Herabsetzung des Krankentagegelds bei gesunkenem Nettoeinkommen mit Urteil vom 6. Juli 2016 (IV ZR 44/15) wegen Intransparenz für unwirksam erklärt, weil unklar bleibe, welcher Bemessungszeitraum und welche Definition des Nettoeinkommens maßgeblich sein sollen. Auch Klauseln zur Beendigung des Vertrages sind wiederholt Gegenstand der Inhaltskontrolle gewesen. Wer eine Kürzung oder Beendigung hinnimmt, ohne die zugrunde liegende Klausel zu prüfen, verzichtet möglicherweise auf einen Anspruch, der besteht.

Auf der anderen Seite stehen Obliegenheiten, die ernst genommen werden müssen. Dazu gehören die rechtzeitige Anzeige der Arbeitsunfähigkeit, die fortlaufende Vorlage von Bescheinigungen, die Anzeige von Änderungen der beruflichen Tätigkeit und des Einkommens sowie die Mitwirkung an Nachuntersuchungen. Wer eine angeordnete Untersuchung verweigert, riskiert die Leistungsfreiheit des Versicherers, und das ist ein vermeidbarer Verlust.

Der richtige Umgang mit Nachuntersuchungen liegt deshalb nicht in der Verweigerung, sondern in der Vorbereitung. Die Tätigkeitsbeschreibung sollte vorliegen, aktuelle Befunde sollten mitgebracht werden, und die Untersuchung sollte den tatsächlichen Verlauf abbilden, nicht einen guten Tag. Wo ein Gutachten eingeholt wurde, gehört es angefordert und geprüft, insbesondere darauf, ob es die konkrete Tätigkeit zugrunde gelegt oder ein allgemeines Leistungsbild beschrieben hat. Dass sich die Erstattung im Übrigen nach den allgemeinen Regeln des Versicherungsvertragsrechts richtet und es kein Widerspruchsverfahren gibt, haben wir im Beitrag dazu, was gilt, wenn die private Krankenversicherung nicht zahlt, erläutert.

Stand: Juli 2026. Erfahrungswerte aus der Beratungspraxis, ohne Garantieanspruch für den Einzelfall.

• Erstens. Erstellen Sie eine detaillierte Beschreibung Ihrer tatsächlichen beruflichen Tätigkeit, mit Aufgaben, Zeitanteilen, körperlichen und geistigen Anforderungen und, bei Selbständigen, der Betriebsstruktur. Diese Unterlage entscheidet den Fall häufiger als jedes Attest, und sie muss vor jeder medizinischen Argumentation stehen.
• Zweitens. Fordern Sie das Gutachten an, auf das sich der Versicherer stützt, und prüfen Sie, ob es die konkrete Tätigkeit zugrunde gelegt oder ein allgemeines Leistungsbild beschrieben hat.
• Drittens. Führen Sie die Bescheinigungen der behandelnden Ärzte lückenlos fort. Die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit müssen Sie beweisen, und eine Lücke schwächt die Position dauerhaft.
• Viertens. Widersprechen Sie der Einstellung schriftlich und weisen Sie darauf hin, dass die Beweislast für die behauptete Berufsunfähigkeit beim Versicherer liegt. Diese Klarstellung gehört in den ersten Schriftsatz.
• Fünftens. Verweigern Sie keine Nachuntersuchung, sondern bereiten Sie sie vor. Die Verweigerung kann zur Leistungsfreiheit führen, die Vorbereitung verbessert das Ergebnis.
• Sechstens. Prüfen Sie die Bedingungen auf beanstandete Klauseln, insbesondere bei Herabsetzungen und Beendigungsregelungen. Nicht jede Klausel hält der Inhaltskontrolle stand.
• Siebtens. Klären Sie die Lage bei einer bestehenden Berufsunfähigkeitsversicherung, bevor Sie sich in einem der beiden Verfahren festlegen. Wir stimmen diese Verfahren ab, damit Ihre Position nicht in einem Verfahren gegen Sie verwendet wird, während das andere läuft.

Was ist der Unterschied zwischen Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit?

Arbeitsunfähigkeit ist ein vorübergehender Zustand, in dem die berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund in keiner Weise ausgeübt werden kann. Berufsunfähigkeit im Sinne der Musterbedingungen liegt vor, wenn die versicherte Person im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit zu mehr als fünfzig Prozent unfähig ist. Beide Begriffe haben unterschiedliche Voraussetzungen und schließen einander nicht denknotwendig ein.

Wer muss die Berufsunfähigkeit beweisen?

Der Versicherer. Der Versicherungsnehmer hat Eintritt und Fortdauer der bedingungsgemäßen Arbeitsunfähigkeit zu beweisen, für die Berufsunfähigkeit ist dagegen der Versicherer beweisbelastet, und dafür genügt nach der Rechtsprechung weder eine ärztliche Bescheinigung noch ein einzelner Befund.

Welcher Beruf ist maßgeblich?

Die zuletzt ausgeübte berufliche Tätigkeit in ihrer konkreten Ausprägung, nicht ein allgemeines Berufsbild. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ist dabei die Möglichkeit einer Umorganisation des Arbeitsplatzes nicht zu berücksichtigen.

Verliere ich das Krankentagegeld, wenn ich eine Erwerbsminderungsrente beziehe?

Nicht automatisch. Ein Rentenbezug wegen Erwerbs- oder Berufsunfähigkeit schließt den Anspruch nur aus, wenn er in den Bedingungen ausdrücklich als Beendigungsgrund vorgesehen ist. Insbesondere begründet er nicht automatisch Berufsunfähigkeit im Sinne der Krankentagegeldbedingungen, die eigenständig zu ermitteln ist.

Muss ich zur Nachuntersuchung beim Arzt des Versicherers?

Die Mitwirkung an vertraglich vorgesehenen Nachuntersuchungen gehört zu den Obliegenheiten, und eine Verweigerung kann zur Leistungsfreiheit des Versicherers führen. Der richtige Umgang liegt deshalb nicht in der Verweigerung, sondern in der Vorbereitung: Tätigkeitsbeschreibung und aktuelle Befunde mitbringen und den tatsächlichen Verlauf schildern.

Was tun, wenn beide Versicherungen ablehnen?

Prüfen lassen, ob die Begriffsdefinitionen in beiden Verträgen tatsächlich übereinstimmen. Ist das im Kern der Fall, können die gegensätzlichen Positionen nicht beide zutreffen, und dieser Widerspruch lässt sich gegen beide Versicherer wenden. Beide Verfahren sollten dann parallel und abgestimmt geführt werden.

• Private Krankenversicherung zahlt nicht: die Durchsetzung von Erstattungsansprüchen ohne Widerspruchsverfahren und Sozialgericht.
• Krankengeld gestrichen: die Parallelkonstellation in der gesetzlichen Krankenversicherung mit anderen Fristen und Maßstäben.
• Reha abgelehnt: die Schnittstelle, an der Leistungsträger den Übergang von Arbeitsunfähigkeit zu Erwerbsminderung prüfen.
• Aussteuerung nach 78 Wochen: die vergleichbare Weichenstellung für gesetzlich Versicherte.
• Anwaltskosten im Medizinrecht: Kostenrisiko und Streitwertlogik außerhalb der Sozialgerichtsbarkeit.