Private Krankenversicherung zahlt nicht.

Privat Versicherte sind es gewohnt, in Vorleistung zu treten. Die Rechnung kommt zu ihnen, sie zahlen, sie reichen ein, und normalerweise wird erstattet. Wenn dieser Kreislauf reißt, trifft es Betroffene doppelt: Die Behandlung ist bereits bezahlt oder geschuldet, und das Geld kommt nicht zurück.

Was diese Situation von der gesetzlichen Krankenversicherung unterscheidet, ist nicht nur die Vorleistung, sondern das gesamte Verfahrensrecht. Es gibt keinen Bescheid, gegen den man Widerspruch einlegen könnte, keinen Widerspruchsausschuss, kein gerichtskostenfreies Sozialgericht. Es gibt einen Vertrag, ein Ablehnungsschreiben und die Möglichkeit, den vertraglichen Anspruch durchzusetzen. Wer die Systematik der gesetzlichen Krankenversicherung auf diesen Bereich überträgt, verliert Zeit und schreibt Widersprüche, die es rechtlich nicht gibt.

Die typischen Streitpunkte sind überschaubar. Bestritten wird die medizinische Notwendigkeit der Behandlung, häufig unter Verweis auf eine günstigere oder konventionellere Alternative. Gekürzt werden Rechnungen wegen der angesetzten Steigerungssätze nach der Gebührenordnung für Ärzte. Verweigert wird die Erstattung wegen angeblicher Übermaßbehandlung, wegen Vorerkrankungen und Anzeigepflichtverletzungen bei Vertragsschluss oder wegen Ausschlüssen in den Tarifbedingungen. Als Anwalt für Medizinrecht prüfen wir zuerst, welcher dieser Punkte tatsächlich angegriffen wird, denn die Verteidigung unterscheidet sich vollständig.

Dieser Beitrag erklärt den Maßstab der medizinischen Notwendigkeit und wer was beweisen muss, den unterschätzten Auskunftsanspruch vor teuren Behandlungen, den Streit um Steigerungssätze und Übermaßbehandlung, den Weg über den Ombudsmann und die Durchsetzung vor Gericht. Er richtet sich an privat Krankenversicherte, deren Erstattung abgelehnt oder gekürzt wurde.

Nach § 192 Abs. 1 VVG ist der Versicherer verpflichtet, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen zu erstatten. Der Begriff der medizinischen Notwendigkeit ist damit der Dreh- und Angelpunkt fast jeder Auseinandersetzung.

Er bestimmt sich nach einem objektiven Maßstab, der von der Beziehung zwischen Patient und Arzt unabhängig ist. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs ist eine Behandlung medizinisch notwendig, wenn es nach den medizinischen Befunden im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen, wenn sie also geeignet war, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken. Diese Formel ist für Versicherte günstiger, als sie klingt: Verlangt wird Vertretbarkeit, nicht der Nachweis, dass es keine andere Möglichkeit gab.

Ein Punkt wird dabei regelmäßig falsch dargestellt. Der Bundesgerichtshof hat entschieden, dass Kostengesichtspunkte für die Frage der medizinischen Notwendigkeit nicht maßgeblich sind, weil ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer dem Begriff nicht entnehmen kann, dass darin auch wirtschaftliche Erwägungen stecken. Der Einwand, es hätte eine günstigere Behandlung gegeben, trägt für sich genommen also nicht. Wirtschaftliche Erwägungen kommen erst über § 192 Abs. 2 VVG ins Spiel, wonach der Versicherer insoweit nicht leistungspflichtig ist, als die Aufwendungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen. Das ist die Übermaßbehandlung, und für deren Voraussetzungen ist der Versicherer darlegungs- und beweisbelastet.

Zur Beweislast im Übrigen: Die medizinische Notwendigkeit gehört zu den anspruchsbegründenden Voraussetzungen, sodass grundsätzlich der Versicherungsnehmer sie darzulegen und zu beweisen hat. Weil der Maßstab aber die Vertretbarkeit ist, genügt regelmäßig der Nachweis, dass die Behandlung fachlich indiziert und leitliniengerecht war. Genau darauf muss die ärztliche Begründung zugeschnitten sein, und genau das leisten die üblichen Bescheinigungen nicht.

§ 192 Abs. 8 VVG enthält ein Instrument, das in Beratungsgesprächen fast nie zur Sprache kommt und das die Ausgangslage grundlegend verändern kann. Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2.000 Euro überschreiten werden, kann der Versicherungsnehmer in Textform vom Versicherer Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Behandlung verlangen.

Die Fristen sind klar geregelt. Ist die Durchführung der Behandlung dringlich, hat der Versicherer eine mit Gründen versehene Auskunft unverzüglich zu erteilen, spätestens nach zwei Wochen, ansonsten nach vier Wochen. Auf einen vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ist dabei einzugehen. Die Frist beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer.

Und dann kommt die entscheidende Rechtsfolge: Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte Heilbehandlung notwendig ist. Damit dreht sich die Beweislast in der zentralen Streitfrage um.

Praktisch heißt das: Vor jeder planbaren Behandlung oberhalb von 2.000 Euro, also bei Implantatversorgungen, größerem Zahnersatz, Operationen, aufwendiger Diagnostik oder stationären Aufenthalten, gehört ein Auskunftsverlangen in Textform an den Versicherer, mit Kostenvoranschlag und ärztlicher Begründung. Entweder es kommt eine belastbare Auskunft, dann kennen Sie Ihre Lage vor der Behandlung. Oder es kommt keine, dann greift die Vermutung. Wir setzen dieses Verlangen für unsere Mandanten routinemäßig auf, weil es der einzige Punkt im gesamten PKV-Recht ist, an dem sich die Beweislast ohne Prozess verschiebt.

Die zweite große Fallgruppe betrifft nicht das Ob, sondern das Wieviel. Ärztliche Leistungen werden nach der Gebührenordnung für Ärzte abgerechnet, und diese sieht Steigerungssätze vor, mit denen der Gebührensatz je nach Schwierigkeit und Zeitaufwand der Leistung multipliziert wird. Versicherer kürzen regelmäßig mit dem Argument, der angesetzte Steigerungssatz sei nicht ausreichend begründet oder die Leistung nicht in dieser Form abrechenbar.

Wichtig ist die rechtliche Konstruktion, weil sie über das Vorgehen entscheidet. Sie schulden dem Arzt das Honorar aus dem Behandlungsvertrag, und Sie haben gegen den Versicherer einen Erstattungsanspruch aus dem Versicherungsvertrag. Beides sind getrennte Rechtsverhältnisse. Kürzt der Versicherer, bleiben Sie gegenüber dem Arzt zunächst in voller Höhe verpflichtet, und Sie sitzen zwischen zwei Parteien, die sich über eine Rechnung streiten, die Sie zahlen sollen.

Daraus folgen drei praktische Schritte. Erstens: Fordern Sie vom Versicherer eine positionsgenaue Begründung der Kürzung, nicht nur einen Betrag. Zweitens: Leiten Sie diese Begründung an die behandelnde Praxis weiter und verlangen Sie eine Stellungnahme zur Begründung des Steigerungssatzes, denn die Begründung ist Sache des Rechnungsstellers und muss auf den konkreten Fall bezogen sein. Drittens: Zahlen Sie den streitigen Teil nicht vorbehaltlos, solange die Berechtigung ungeklärt ist. Viele Verträge sehen zudem eine Beratung über die Berechtigung von Entgeltansprüchen der Leistungserbringer als Dienstleistung des Versicherers vor. Diese Leistung sollte man einfordern, statt den Streit allein zu tragen.

Der erste Weg ist der Ombudsmann für Versicherungen, eine unabhängige Schlichtungsstelle, die für Versicherte kostenfrei ist. Das Verfahren ist niedrigschwellig, es hemmt nach den allgemeinen Regeln die Verjährung, und in einem Teil der Fälle bewegt sich der Versicherer, ohne dass ein Prozess nötig wird. Es hat allerdings Grenzen: Die Schlichtung ersetzt keine Beweisaufnahme, und bei streitigen medizinischen Fragen, die ein Sachverständigengutachten erfordern, stößt sie an ihre Grenzen.

Der zweite Weg ist die Klage, je nach Streitwert vor dem Amts- oder dem Landgericht. Anders als im Sozialrecht gilt hier das volle Kostenrisiko: Gerichtskosten, eigene und gegnerische Anwaltskosten und die Kosten eines Sachverständigengutachtens, das bei der Frage der medizinischen Notwendigkeit fast immer eingeholt wird. Genau deshalb gehört die Wirtschaftlichkeitsrechnung an den Anfang, nicht ans Ende, und genau deshalb sind Rechtsschutzdeckung und Streitwert vorab zu klären. Die Systematik dazu haben wir im Kosten-Hub zu den Anwaltskosten im Medizinrecht dargestellt.

Ein Hinweis zur Abgrenzung: Wer gesetzlich versichert ist und eine Ablehnung erhält, bewegt sich in einer völlig anderen Welt mit Widerspruchsverfahren, Monatsfristen und gerichtskostenfreiem Sozialgericht. Diese Unterschiede sind im Beitrag dazu, was zu tun ist, wenn die Krankenkasse ablehnt, beschrieben. Und wer als Selbständiger nicht um Behandlungskosten, sondern um sein laufendes Einkommen streitet, findet die Besonderheiten im Beitrag zum eingestellten Krankentagegeld.

Stand: Juli 2026. Erfahrungswerte aus der Beratungspraxis, ohne Garantieanspruch für den Einzelfall.

• Erstens. Nutzen Sie vor jeder planbaren Behandlung über 2.000 Euro den Auskunftsanspruch in Textform, mit Kostenvoranschlag und ärztlicher Begründung. Bleibt die Auskunft innerhalb der Frist aus, wird die Notwendigkeit vermutet. Dieses Schreiben setzen wir für unsere Mandanten routinemäßig auf.
• Zweitens. Verlangen Sie bei einer Ablehnung oder Kürzung eine positionsgenaue Begründung, nicht nur einen Betrag. Ohne sie streiten Sie gegen ein Argument, das Sie nicht kennen.
• Drittens. Lassen Sie die ärztliche Begründung auf die Vertretbarkeit zuschneiden. Nicht die Diagnose, sondern die Befunde und die daraus folgende Indikation zum Behandlungszeitpunkt, möglichst mit Bezug auf Leitlinien.
• Viertens. Prüfen Sie, ob der Versicherer den falschen Prüfungspunkt angreift. Der Hinweis auf eine günstigere Alternative betrifft nicht die medizinische Notwendigkeit, und die Übermaßbehandlung muss der Versicherer selbst darlegen und beweisen.
• Fünftens. Zahlen Sie streitige Rechnungsteile nicht vorbehaltlos und klären Sie das Verhältnis zur Praxis. Sie schulden das Honorar aus dem Behandlungsvertrag, unabhängig davon, was der Versicherer erstattet.
• Sechstens. Erwägen Sie den Ombudsmann für Versicherungen, bevor Sie klagen. Das Verfahren ist für Sie kostenfrei und lohnt sich besonders dort, wo es nicht um streitige medizinische Sachverhalte, sondern um Auslegung und Abrechnung geht.
• Siebtens. Klären Sie Rechtsschutzdeckung und Kostenrisiko, bevor Sie Klage erheben. Anders als im Sozialrecht gibt es hier keine Gerichtskostenfreiheit, und das Sachverständigengutachten ist ein erheblicher Kostenfaktor.

Gibt es in der privaten Krankenversicherung ein Widerspruchsverfahren?

Nein. Die PKV ist ein Vertragsverhältnis, kein Verwaltungsverfahren. Es gibt keinen Bescheid, keinen Widerspruch und kein Sozialgericht. Durchgesetzt wird der Erstattungsanspruch außergerichtlich, über den Ombudsmann für Versicherungen oder durch Klage vor dem Amts- oder Landgericht.

Was bedeutet medizinisch notwendig in der PKV?

Der Maßstab ist objektiv und unabhängig von der Beziehung zwischen Patient und Arzt. Notwendig ist eine Behandlung, wenn es nach den medizinischen Befunden vertretbar war, sie als notwendig anzusehen, weil sie geeignet war, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken. Verlangt wird Vertretbarkeit, nicht Alternativlosigkeit.

Darf die Versicherung mit einer günstigeren Behandlung argumentieren?

Für die Frage der medizinischen Notwendigkeit sind Kostengesichtspunkte nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs nicht maßgeblich. Wirtschaftliche Erwägungen greifen erst über § 192 Abs. 2 VVG, wonach keine Leistungspflicht besteht, soweit die Aufwendungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen. Dafür ist der Versicherer darlegungs- und beweisbelastet.

Was ist der Auskunftsanspruch nach § 192 Abs. 8 VVG?

Vor einer Behandlung, deren Kosten voraussichtlich 2.000 Euro überschreiten, können Sie in Textform Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes verlangen. Der Versicherer muss bei Dringlichkeit spätestens nach zwei Wochen, sonst nach vier Wochen begründet antworten. Bleibt die Auskunft aus, wird bis zum Beweis des Gegenteils vermutet, dass die Behandlung notwendig ist.

Was tun bei einer Rechnungskürzung wegen des Steigerungssatzes?

Positionsgenaue Begründung der Kürzung beim Versicherer anfordern, diese an die behandelnde Praxis weiterleiten und eine auf den Einzelfall bezogene Begründung des angesetzten Steigerungssatzes verlangen. Den streitigen Teil sollten Sie nicht vorbehaltlos zahlen. Viele Verträge sehen zudem eine Beratung über die Berechtigung von Entgeltansprüchen als Leistung des Versicherers vor.

Lohnt sich eine Klage gegen die private Krankenversicherung?

Das hängt vom Streitwert, von der Rechtsschutzdeckung und von der Belastbarkeit der ärztlichen Begründung ab. Anders als im Sozialrecht besteht das volle Kostenrisiko einschließlich Sachverständigenkosten. Bei streitiger medizinischer Notwendigkeit und höheren Beträgen ist die Klage häufig der einzige Weg, bei Abrechnungs- und Auslegungsfragen lohnt zunächst der Ombudsmann.

• Krankentagegeld eingestellt: der Zahlungsstopp bei Selbständigen und der typische Einwand der Berufsunfähigkeit.
• Krankenkasse lehnt ab: das völlig anders aufgebaute Verfahren in der gesetzlichen Krankenversicherung.
• Zahnarzt Behandlungsfehler: die Fallgruppe, in der PKV-Kürzungen und zahnmedizinische Mängel besonders häufig zusammentreffen.
• Schmerzensgeld bei Behandlungsfehlern: was gilt, wenn nicht die Erstattung, sondern die Behandlung selbst das Problem ist.
• Anwaltskosten im Medizinrecht: Kostenrisiko, Streitwertlogik und Rechtsschutzdeckung außerhalb der Sozialgerichtsbarkeit.